Il virus varicella-zoster (VZV) persiste in uno stato latente nei gangli nervosi sensitivi dopo la prima infezione. La sua riattivazione dipende da un equilibrio tra il carico virale latente e la risposta immunitaria cellulare T specifica. Quando questa immunità specifica diminuisce, il VZV riprende la sua replicazione lungo il dermatomo corrispondente al ganglio interessato, producendo l’eruzione vescicolosa caratteristica della zona.
Immunità cellulare T anti-VZV e soglia di riattivazione
È la diminuzione dell’immunità cellulare T specifica che consente la riattivazione del VZV, e non una reinfezione esogena. Il virus, ospitato nei gangli spinali o cranici, mantiene un’attività trascrizionale residua che i linfociti T memoria controllano costantemente.
In un soggetto immunocompetente, uno stress fisiologico intenso, un’infezione intercurrente o una fatica prolungata possono essere sufficienti a far diminuire temporaneamente questa sorveglianza. La zona non si limita quindi ai pazienti immunodepressi.
La densità di virus latente varia da un ganglio all’altro in un medesimo individuo. Un ganglio con un carico virale latente elevato richiede una minore insufficienza immunitaria per innescare la riattivazione. Questo spiega episodi di zona in pazienti il cui bilancio immunitario globale rimane nella norma.
Per comprendere meglio le cause della zona ricorrente, è necessario integrare questa nozione di soglia variabile a seconda dei gangli e dello stato immunitario al momento della riattivazione.
Zona ricorrente: quando mettere in discussione la diagnosi
Una ricaduta etichettata come “zona” non è sempre tale. La confusione diagnostica con un herpes simplex (HSV) ricorrente è frequente nella pratica clinica. L’HSV può provocare eruzioni vescicolose unilaterali che mimano una zona, in particolare in localizzazioni toraciche o lombari atipiche, con una frequenza di recidiva ben superiore a quella del VZV.
Dopo il secondo episodio etichettato come zona, la questione della diagnosi differenziale merita di essere posta. Il VZV ricorre solo in una minoranza di pazienti immunocompetenti. Tre episodi o più giustificano una conferma virologica tramite PCR su campione vescicoloso, unico esame che distingue formalmente VZV e HSV.
Un nuovo episodio può colpire un dermatomo diverso dal precedente. L’aspetto a banda unilaterale rimane il criterio clinico principale, ma non consente di identificare il virus responsabile da solo.
Bilancio da considerare dopo diversi episodi confermati
- Ricerca di un’immunodepressione acquisita: sierologia HIV, conta dei linfociti, dosaggio delle immunoglobuline se il contesto lo giustifica
- Revisione dei trattamenti in corso: corticoterapia prolungata, immunosoppressori, chemioterapia, bioterapie mirate (anti-JAK, anti-TNF)
- Valutazione dell’indicazione vaccinale tramite Shingrix, inclusi i pazienti che hanno già presentato una zona
Questo bilancio non è necessario dopo un primo episodio isolato. Diventa pertinente a partire dal secondo episodio confermato da PCR, o già dal primo in un paziente di meno di 50 anni senza fattori di rischio identificati.
Immunosenescenza e zona: un legame diretto con l’età
L’età è il primo fattore di rischio per la riattivazione del VZV. L’immunosenescenza comporta un declino progressivo delle funzioni immunitarie, colpendo principalmente la componente cellulare. I linfociti T specifici anti-VZV diminuiscono in numero e capacità funzionale a partire dai 50 anni.
L’incidenza della zona aumenta continuamente con l’età e diventa particolarmente elevata dopo i 70 anni. Anche il rischio di dolori post-zosteriani (nevralgie persistenti dopo la guarigione cutanea) aumenta in questa fascia di età.
Qualsiasi patologia che altera l’immunità cellulare accelera questo declino: emopatie maligne, trapianto d’organo, infezione HIV non controllata.
Vaccinazione con Shingrix: raccomandazioni attuali e zona precedente
La Haute Autorité de Santé raccomanda il vaccino ricombinante Shingrix a partire dai 65 anni nella popolazione generale, e da 18 anni per le persone immunodepresse. A differenza dei vaccini vivi attenuati, Shingrix può essere somministrato ai pazienti immunodepressi, coprendo precisamente la popolazione più esposta alle recidive.
Una storia di zona non costituisce una controindicazione. Al contrario, rafforza l’indicazione vaccinale, poiché la recidiva rimane possibile. Il vaccino mira a ripristinare l’immunità cellulare T specifica anti-VZV al di sopra della soglia di riattivazione.
Punti pratici sulla vaccinazione post-zona
- È abituale attendere la risoluzione completa dell’episodio acuto prima di vaccinare
- Il schema vaccinale prevede due dosi distanziate di due mesi
- L’efficacia protettiva supera di gran lunga quella del vaccino vivo attenuato, anche nei soggetti di oltre 70 anni
Osserviamo che la questione della vaccinazione rimane poco affrontata nei pazienti che hanno già presentato uno o più episodi. La consultazione post-zona dovrebbe sistematicamente includere una discussione su Shingrix, in particolare per coloro che hanno più di 65 anni e i pazienti in trattamento immunosoppressore.
La zona ricorrente non è una fatalità. Confermare la diagnosi tramite PCR già dal secondo episodio, ricercare una causa di immunodepressione e discutere la vaccinazione rappresentano i tre passi concreti per ridurre il rischio di nuovi episodi.
