Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) bleibt nach der Erstinfektion latent in den sensiblen Nervenknoten bestehen. Seine Reaktivierung hängt von einem Gleichgewicht zwischen der latenten Viruslast und der spezifischen zellulären T-Immunantwort ab. Wenn diese spezifische Immunität abnimmt, beginnt das VZV, sich entlang des Dermatom zu replizieren, das dem betroffenen Ganglion entspricht, und verursacht den charakteristischen vesikulären Ausschlag des Zoster.
Spezifische zelluläre T-Immunität gegen VZV und Reaktivierungsschwelle
Es ist der Rückgang der spezifischen zellulären T-Immunität, der die Reaktivierung des VZV ermöglicht, und nicht eine exogene Reinfektion. Das Virus, das in den spinalen oder kranialen Ganglien beherbergt wird, behält eine residuale transkriptionelle Aktivität, die von den Gedächtnis-T-Lymphozyten ständig kontrolliert wird.
Bei einem immunokompetenten Individuum kann ein intensiver physiologischer Stress, eine interkurrente Infektion oder eine verlängerte Müdigkeit ausreichen, um diese Überwachung vorübergehend zu verringern. Zoster beschränkt sich daher nicht auf immunsupprimierte Patienten.
Die Dichte des latenten Virus variiert von einem Ganglion zum anderen bei demselben Individuum. Ein Ganglion mit einer hohen latenten Viruslast benötigt eine geringere Immunversagen, um die Reaktivierung auszulösen. Dies erklärt Episoden von Zoster bei Patienten, deren allgemeine Immunbewertung innerhalb der Normen bleibt.
Um die Ursachen von Zoster mehrmals besser zu verstehen, muss dieses Konzept der variablen Schwelle je nach Ganglien und immunologischem Zustand zum Zeitpunkt der Reaktivierung integriert werden.
Wiederkehrender Zoster: Wann sollte die Diagnose in Frage gestellt werden
Eine als “Zoster” bezeichnete Rückfall ist nicht immer eine solche. Die diagnostische Verwirrung mit einem wiederkehrenden Herpes simplex (HSV) ist in der klinischen Praxis häufig. HSV kann einseitige vesikuläre Ausschläge hervorrufen, die einen Zoster nachahmen, insbesondere an atypischen thorakalen oder lumbalen Lokalisationen, mit einer Rückfallrate, die weit über der des VZV liegt.
Ab der zweiten als Zoster bezeichneten Episode sollte die Frage nach der differentialdiagnostischen Abklärung gestellt werden. Das VZV reaktiviert sich nur bei einer Minderheit von immunokompetenten Patienten. Drei oder mehr Episoden rechtfertigen eine virologische Bestätigung durch PCR auf vesikulärem Material, der einzigen Untersuchung, die VZV und HSV eindeutig unterscheidet.
Eine neue Episode kann ein anderes Dermatom als das vorherige betreffen. Das einseitige Bandmuster bleibt das Hauptkriterium, aber es allein ermöglicht nicht die Identifizierung des ursächlichen Virus.
Bewertung nach mehreren bestätigten Episoden
- Suche nach einer erworbenen Immunschwäche: HIV-Serologie, Zählung der Lymphozyten, Messung der Immunglobuline, wenn der Kontext dies rechtfertigt
- Überprüfung der laufenden Behandlungen: Langzeitkortikosteroidtherapie, Immunsuppressiva, Chemotherapie, zielgerichtete Biotherapien (Anti-JAK, Anti-TNF)
- Bewertung der Impfempfehlung durch Shingrix, auch bei Patienten, die bereits Zoster hatten
Diese Bewertung ist nach einer ersten isolierten Episode nicht zwingend. Sie wird relevant ab der zweiten Episode, die durch PCR bestätigt wurde, oder bereits bei der ersten bei einem Patienten unter 50 Jahren ohne identifizierbaren Risikofaktor.
Immunoseneszenz und Zoster: ein direkter Zusammenhang mit dem Alter
Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor für die Reaktivierung des VZV. Die Immunoseneszenz führt zu einem schrittweisen Rückgang der Immunfunktionen, wobei insbesondere die zelluläre Komponente betroffen ist. Die spezifischen T-Lymphozyten gegen VZV nehmen ab 50 Jahren in Anzahl und funktioneller Kapazität ab.
Die Inzidenz von Zoster steigt kontinuierlich mit dem Alter und wird nach 70 Jahren besonders hoch. Das Risiko für postzosterische Schmerzen (Neuralgien, die nach der Hautheilung bestehen bleiben) steigt ebenfalls in dieser Altersgruppe.
Jede Erkrankung, die die zelluläre Immunität beeinträchtigt, beschleunigt diesen Rückgang: maligne Blutkrankheiten, Organtransplantation, unkontrollierte HIV-Infektion.
Impfung mit Shingrix: aktuelle Empfehlungen und frühere Zoster
Die Haute Autorité de Santé empfiehlt den rekombinanten Impfstoff Shingrix ab 65 Jahren in der allgemeinen Bevölkerung und bereits ab 18 Jahren für immunsupprimierte Personen. Im Gegensatz zu lebenden attenuierten Impfstoffen kann Shingrix bei immunsupprimierten Patienten verabreicht werden, was genau die am stärksten gefährdete Bevölkerung abdeckt.
Eine Vorgeschichte von Zoster stellt keine Kontraindikation dar. Sie stärkt im Gegenteil die Impfempfehlung, da ein Rückfall möglich bleibt. Der Impfstoff zielt darauf ab, die spezifische zelluläre T-Immunität gegen VZV über die Reaktivierungsschwelle wiederherzustellen.
Praktische Punkte zur Impfung nach Zoster
- Es ist üblich, auf die vollständige Auflösung der akuten Episode zu warten, bevor man impft
- Das Impfregime umfasst zwei Dosen, die zwei Monate auseinander liegen
- Die schützende Wirksamkeit übersteigt bei weitem die des lebenden attenuierten Impfstoffs, auch bei Personen über 70 Jahren
Wir beobachten, dass die Frage der Impfung bei Patienten, die bereits eine oder mehrere Episoden hatten, unterbewertet bleibt. Die Nachsorge nach Zoster sollte systematisch eine Diskussion über Shingrix beinhalten, insbesondere bei über 65-Jährigen und Patienten unter immunsuppressiver Therapie.
Wiederkehrender Zoster ist keine Fatale. Die Bestätigung der Diagnose durch PCR ab der zweiten Episode, die Suche nach einer Ursache für die Immunschwäche und die Diskussion über die Impfung sind die drei konkreten Schritte, um das Risiko neuer Episoden zu reduzieren.
