Het varicella-zoster virus (VZV) blijft in een latente staat aanwezig in de sensorische zenuwknopen na de primaire infectie. De heractivatie hangt af van een evenwicht tussen de latente virale belasting en de specifieke cellulaire T-immuniteit. Wanneer deze specifieke immuniteit afneemt, herneemt het VZV zijn replicatie langs het dermatoom dat overeenkomt met de betrokken ganglion, wat de kenmerkende blaarvorming van gordelroos produceert.
Cellulaire T-immuniteit tegen VZV en heractivatiedrempel
Het is de afname van de specifieke cellulaire T-immuniteit die de heractivatie van VZV mogelijk maakt, en niet een exogene herinfectie. Het virus, dat zich in de spinale of craniale ganglia bevindt, behoudt een residuele transcriptieactiviteit die de geheugen-T-lymfocyten voortdurend onder controle houden.
Bij een immunocompetente persoon kan een intense fysiologische stress, een intercurrente infectie of langdurige vermoeidheid voldoende zijn om deze controle tijdelijk te laten afnemen. Gordelroos beperkt zich dus niet tot immunodepressed patiënten.
De dichtheid van latent virus varieert van de ene ganglion naar de andere bij hetzelfde individu. Een ganglion met een hoge latente virale belasting vereist een geringere immuniteitsdeficiëntie om de heractivatie te triggeren. Dit verklaart episodes van gordelroos bij patiënten wiens algehele immuniteitsstatus binnen de normen blijft.
Om beter te begrijpen de oorzaken van terugkerende gordelroos, moet men deze notie van een variabele drempel afhankelijk van de ganglia en de immuniteitsstatus op het moment van heractivatie integreren.
Terugkerende gordelroos: wanneer het diagnose ter discussie stellen
Een terugval die als “gordelroos” wordt gelabeld, is niet altijd een terugval. De diagnostische verwarring met een terugkerende herpes simplex (HSV) is vaak voorkomend in de klinische praktijk. HSV kan unilaterale blaarvorming veroorzaken die op gordelroos lijkt, vooral in atypische thoracale of lumbale locaties, met een veel hogere frequentie van terugval dan VZV.
Vanaf de tweede episode die als gordelroos wordt gelabeld, verdient de vraag naar het differentiaaldiagnose aandacht. VZV heractiveert zich alleen bij een minderheid van de immunocompetente patiënten. Drie of meer episodes rechtvaardigen een virologische bevestiging door PCR op blaarmonsters, het enige onderzoek dat VZV en HSV formeel onderscheidt.
Een nieuwe episode kan een ander dermatome treffen dan de vorige. Het unilaterale bandaspect blijft de belangrijkste klinische indicator, maar alleen hiermee kan het veroorzakende virus niet worden geïdentificeerd.
Evaluatie te overwegen na meerdere bevestigde episodes
- Zoeken naar een verworven immunodepressie: HIV-serologie, telling van lymfocyten, bepaling van immunoglobulinen indien de context dit rechtvaardigt
- Herziening van lopende behandelingen: langdurige corticosteroïden, immunosuppressiva, chemotherapie, gerichte biotherapieën (anti-JAK, anti-TNF)
- Evaluatie van de vaccinatie-indicatie door Shingrix, ook bij patiënten die al gordelroos hebben gehad
Deze evaluatie is niet nodig na een eerste geïsoleerde episode. Het wordt relevant vanaf de tweede episode bevestigd door PCR, of vanaf de eerste bij een patiënt jonger dan 50 jaar zonder geïdentificeerde risicofactor.
Immunosenescentie en gordelroos: een directe link met de leeftijd
Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor de heractivatie van VZV. Immunosenescentie leidt tot een geleidelijke afname van de immuunfuncties, waarbij de cellulaire component het meest wordt aangetast. De specifieke T-lymfocyten tegen VZV nemen in aantal en functionele capaciteit af vanaf 50 jaar.
De incidentie van gordelroos neemt continu toe met de leeftijd en wordt bijzonder hoog na 70 jaar. Het risico op post-herpetische pijn (neuralgieën die aanhouden na de huidgenezing) neemt ook toe in deze leeftijdsgroep.
Elke aandoening die de cellulaire immuniteit aantast, versnelt deze afname: kwaadaardige bloedziekten, orgaantransplantatie, onbeheersbare HIV-infectie.
Vaccinatie met Shingrix: huidige aanbevelingen en eerdere gordelroos
De Hoge Gezondheidsautoriteit beveelt het recombinantvaccin Shingrix aan vanaf 65 jaar in de algemene bevolking, en vanaf 18 jaar voor immunodepressed personen. In tegenstelling tot verzwakte levende vaccins, kan Shingrix worden toegediend aan immunodepressed patiënten, wat precies de meest kwetsbare populatie voor terugvallen dekt.
Een voorgeschiedenis van gordelroos is geen contra-indicatie. Het versterkt integendeel de vaccinatie-indicatie, aangezien terugval mogelijk blijft. Het vaccin is bedoeld om de specifieke cellulaire T-immuniteit tegen VZV boven de heractivatiedrempel te herstellen.
Praktische punten over vaccinatie na gordelroos
- Het is gebruikelijk om te wachten op de volledige resolutie van de acute episode voordat men vaccineert
- Het vaccinatieschema bestaat uit twee doses met een interval van twee maanden
- De beschermende effectiviteit overschrijdt die van het verzwakte levende vaccin ruimschoots, ook bij personen ouder dan 70 jaar
We merken op dat de vraag naar vaccinatie vaak onderbelicht blijft bij patiënten die al een of meerdere episodes hebben gehad. De post-gordelroosconsultatie zou systematisch een discussie over Shingrix moeten omvatten, vooral bij personen ouder dan 65 jaar en patiënten die immunosuppressieve behandelingen ondergaan.
Terugkerende gordelroos is geen noodlot. Bevestig de diagnose door PCR vanaf de tweede episode, zoek naar een oorzaak van immunodepressie en bespreek de vaccinatie zijn de drie concrete stappen om het risico op nieuwe episodes te verminderen.
