O vírus varicela-zóster (VZV) persiste em estado latente nos gânglios nervosos sensitivos após a infecção primária. Sua reativação depende de um equilíbrio entre a carga viral latente e a resposta imunológica celular T específica. Quando essa imunidade específica diminui, o VZV retoma sua replicação ao longo do dermatomo correspondente ao gânglio afetado, produzindo a erupção vesicular característica do herpes zóster.
Imunidade celular T anti-VZV e limiar de reativação
É a queda da imunidade celular T específica que permite a reativação do VZV, e não uma reinfecção exógena. O vírus, hospedado nos gânglios raquidianos ou cranianos, mantém uma atividade transcricional residual que os linfócitos T de memória contêm permanentemente.
Em um indivíduo imunocompetente, um estresse fisiológico intenso, uma infecção intercurrente ou uma fadiga prolongada podem ser suficientes para fazer essa vigilância cair temporariamente. O herpes zóster, portanto, não se limita a pacientes imunocomprometidos.
A densidade de vírus latente varia de um gânglio para outro em um mesmo indivíduo. Um gânglio com uma carga viral latente alta requer uma menor falha imunológica para desencadear a reativação. Isso explica episódios de herpes zóster em pacientes cujo balanço imunológico geral permanece dentro dos padrões.
Para entender melhor as causas do herpes zóster várias vezes, é necessário integrar essa noção de limiar variável de acordo com os gânglios e o estado imunológico no momento da reativação.
Herpes zóster recorrente: quando questionar o diagnóstico
Uma recidiva rotulada como “herpes zóster” nem sempre é uma. A confusão diagnóstica com um herpes simplex (HSV) recorrente é comum na prática clínica. O HSV pode provocar erupções vesiculares unilaterais que imitam um herpes zóster, especialmente em localizações torácicas ou lombares atípicas, com uma frequência de recidiva muito superior à do VZV.
A partir do segundo episódio rotulado como herpes zóster, a questão do diagnóstico diferencial merece ser levantada. O VZV só recidiva em uma minoria de pacientes imunocompetentes. Três episódios ou mais justificam uma confirmação virológica por PCR em amostra vesicular, único exame que distingue formalmente VZV e HSV.
Um novo episódio pode afetar um dermatomo diferente do anterior. A aparência em faixa unilateral permanece o critério clínico principal, mas não permite identificar o vírus causador por si só.
Avaliação a ser considerada após vários episódios confirmados
- Pesquisa de uma imunodepressão adquirida: sorologia para HIV, contagem de linfócitos, dosagem de imunoglobulinas se o contexto justificar
- Revisão dos tratamentos em andamento: corticoterapia prolongada, imunossupressores, quimioterapia, bioterapias direcionadas (anti-JAK, anti-TNF)
- Avaliação da indicação vacinal por Shingrix, incluindo em pacientes que já apresentaram herpes zóster
Essa avaliação não é obrigatória após um primeiro episódio isolado. Torna-se pertinente a partir do segundo episódio confirmado por PCR, ou desde o primeiro em um paciente com menos de 50 anos sem fator de risco identificado.
Imunossenescência e herpes zóster: uma ligação direta com a idade
A idade é o principal fator de risco para a reativação do VZV. A imunossenescência leva a um declínio progressivo das funções imunológicas, afetando prioritariamente a componente celular. Os linfócitos T específicos anti-VZV diminuem em número e capacidade funcional a partir dos 50 anos.
A incidência do herpes zóster aumenta continuamente com a idade e torna-se particularmente alta após os 70 anos. O risco de dores pós-zosterianas (neuralgias persistentes após a cura cutânea) também aumenta nessa faixa etária.
Qualquer patologia que altere a imunidade celular acelera esse declínio: hemopatias malignas, transplante de órgão, infecção por HIV não controlada.
Vacinação com Shingrix: recomendações atuais e herpes zóster anterior
A Alta Autoridade de Saúde recomenda a vacina recombinante Shingrix a partir dos 65 anos na população geral, e a partir dos 18 anos para pessoas imunocomprometidas. Ao contrário das vacinas vivas atenuadas, Shingrix pode ser administrado a pacientes imunocomprometidos, o que cobre precisamente a população mais exposta a recidivas.
Um histórico de herpes zóster não constitui uma contraindicação. Ao contrário, reforça a indicação vacinal, uma vez que a recidiva permanece possível. A vacina visa restaurar a imunidade celular T específica anti-VZV acima do limiar de reativação.
Pontos práticos sobre a vacinação pós-herpes zóster
- É habitual esperar a resolução completa do episódio agudo antes de vacinar
- O esquema vacinal consiste em duas doses espaçadas por dois meses
- A eficácia protetora supera amplamente a do vacina viva atenuada, incluindo em indivíduos com mais de 70 anos
Observamos que a questão da vacinação permanece pouco abordada em pacientes que já apresentaram um ou mais episódios. A consulta pós-herpes zóster deve incluir sistematicamente uma discussão sobre Shingrix, especialmente em pessoas com mais de 65 anos e pacientes sob tratamento imunossupressor.
O herpes zóster recorrente não é uma fatalidade. Confirmar o diagnóstico por PCR a partir do segundo episódio, pesquisar uma causa de imunodepressão e discutir a vacinação representam as três etapas concretas para reduzir o risco de novos episódios.
